我国将推医保按病种付费改革 提升医保基金使用效率！国家医疗保障局近日正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理。此举旨在建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，推动医疗机构高质量发展。
推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点。经过六年时间，按病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现按病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机制不断完善，在提升医保基金使用效率，促进医疗服务行为规范，减轻群众就医负担等方面发挥了积极作用。
我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目用多少结算多少，这种支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。
《办法》明确了按病种付费的相关政策、关键技术、核心要素及配套措施，突出三方面规范：一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算并据此确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性；二是规范分组方案制定与调整，明确其制定主体、框架、数据和意见支撑及调整内容，原则上每两年调整一次；三是规范核心要素和配套措施，厘清权重、费率、支付标准等内涵，要求医保部门与医疗机构就核心要素确定充分协商达成一致，同时规范特例单议、预付金等医保支付配套措施以提高科学性。《办法》还明确将按病种付费要求纳入协议管理，通过加强改革成效监测评估、强化基金监管、完善医保信息平台建设等，提升按病种付费标准化水平。
国家建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素进行定期调整。原则上每两年调整一次病种分组，并在当年7月底前发布。国家版病种分组方案调整后，省级和统筹地区医保部门要结合实际及时调整本地分组，必要情况下可适时调整。其中，DRG分组方案调整在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整则重点针对核心病种和综合病种。
统筹地区医保部门可结合实际研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现“同病同质同付”。有条件的省份可探索统一全省基层病种。
目前全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”，24小时内就能完成全流程住院治疗，加快床位周转，降低医疗费用。以前，一些病情简单、不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低，会选择住院以多报销。现在，这些不需要住院的日间手术或放、化疗纳入了“按病种付费”，无论住院与否，医保支付标准都是一样的。住院时间越短医院结余得更多。
医保部门建立特例单议机制，完善相关制度，规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法等，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。
《办法》既是对过去改革政策的优化，又是对未来改革的具体指引。随着《办法》的全面实施，构建更加科学高效的医保支付体系，既让医保基金用在刀刃上，也让群众在优质医疗服务中感受到实实在在的获得感。
