女子被误诊"绝症" 卫健委调查 一场可避免的医疗失误！一张被弄错的CT片子，一次本可避免的失误，让成都翟女士一家经历了长达三个月的“绝症”阴霾。今年2月，58岁的翟女士因肩部摔伤在四川省人民医院就诊，术前胸部CT检查显示“双肺间质性纤维化待排”。半年前体检还完全正常的肺部，突然变成了“特发性肺间质纤维化”——一种中位生存期仅2至4年的“慢性绝症”。
这个结果让全家人陷入悲痛深渊。然而，这场噩梦完全源于一个本可避免的医疗流程失误。CT检查室里，一个简单的流程漏洞悄然埋下了误诊的种子。2月28日，翟女士在四川省人民医院放射科等待做胸部CT检查。当叫到她的名字时，排在其后的另一位患者误入了检查室。这名患者完成检查后，医师发现错误，用正确的账号为该患者重新检查并上传了系统。随后也用翟女士的账号为翟女士本人完成了CT检查。
问题在于：翟女士的账号下同时存在两份CT图像，系统未能自动将翟女士本人的CT覆盖前一份错误的CT。这个看似技术性的小漏洞，最终酿成了严重后果。从希望到绝望，翟女士一家经历了难以想象的心理折磨。翟女士的肩部手术顺利结束后，转入医院其他科室对“双肺间质性纤维化”进行诊断治疗。经过数日住院检查，未发现明显病因，最终诊断为“特发性肺间质纤维化”。
翟先生查询资料后得知，这是一种进展很快的重病，中位生存时间仅2至4年。这三个月里，他母亲不仅背着“重症患者”的精神压力，吃不好睡不香，还得担着药物副作用的风险。尽管家人曾带翟女士到其他医院就诊，医生表示根据半年前的CT和最新CT对比，病情不应该发展如此之快。但面对四川省人民医院的诊断结果，他们最终还是选择了相信。
复查时的意外发现，让这起误诊事件终于浮出水面。6月17日，翟女士再次到四川省人民医院复查。审核报告的医生在调阅2月28日的胸部CT进行对比时，发现两次CT图像不匹配。医生确认2月28日的胸部CT图像并非翟女士本人。此时，翟女士已经服用了近三个月的抗纤维化药物尼达尼布。
医院联系了患者及家属告知事情经过。经过评估，翟女士身体状况目前无明显异常。另一名患者的检查结果正确，未耽误治疗。翟先生一家认为，此次误诊本可以避免，现在寻求合理的解决方案。翟先生指出，简单的核对措施就足以防止错误发生：“在进行检查时医师再次确认患者姓名，或者在发现B患者误入后，将他母亲名下的检查报告清空并重新检查”。
几个月来，全家人承受了巨大的精神压力。他们还不清楚服用三个月的尼达尼布是否会对身体造成长期影响。尽管医院相关工作人员已致歉，但双方目前未能就后续协商达成一致。医院表示已与家属进行协商，将尽力推动此事妥善解决。
四川省人民医院承认流程漏洞，并表示已采取改进措施。医院工作人员证实，在翟女士复查时医生发现了情况有误，便联系了她。医院为翟女士进行了身体评估，目前评估结果显示翟女士身体状况无明显异常。院方表示：“力求通过充分沟通与协商达成双方均认可的解决方案，后续将全力推动问题妥善解决，再次向患方致以最深切的歉意”。
医院现已针对此次问题所发现的情况采取了改进措施，完善核对机制，以杜绝类似问题发生。这起事件暴露了医疗系统中严峻的流程管理漏洞。从身份核对到检查室管理，再到影像审核，这三个关键环节看似有人管理，其实根本没起作用。医疗安全的技术升级，必须和流程优化一起进行。
与此形成鲜明对比的是，航空业靠标准化检查单降低人为失误，就连奶茶店都推行“三核对”制度。而部分三甲医院的检查流程却如此随意，依赖“师傅带徒弟”的经验传承，而非制度化的规范约束。真正需要的改进是从重新设计医疗流程开始，把身份核对、操作留痕、交叉验证这些环节制度化，让每个操作步骤都留下不可篡改的电子轨迹。四川省卫健委表示，此事正在按程序调查处理中。
