在大数据时代，任何违法违规行为都难以逃脱“数据慧眼”。国家医保局通过全国统一的医保信息平台，精准查处了多起异常数据典型案例，做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。
常规药品数据监测中，某医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍。这一异常数据引起了医保部门的关注，迅速组织力量对该医院的医保结算数据进行重点筛查，发现了较多疑点数据。医保基金飞检组随即入驻检查。调查发现，烟酰胺开方量异常是由于数据质量问题导致的。该院上传的部分住院费用数据中，开单医生处未填写真实姓名，而是被填充为“未知”。这些“未知”医生汇总的烟酰胺开方量触发了异常报警，暴露出定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的问题。飞检组向医院及当地医保部门反馈问题并要求整改，未作处罚，但对其他违法违规使用医保基金问题依法依规处理。
日常数据监测还发现，某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，另一医院则为86岁老人开展“试管🧪内受精”。医保部门当天派出人员现场核实。核实发现，73岁老人实际是进行“无痛胃肠镜”，医生在填写诊断时误选了“无痛取卵”。86岁老人所患疾病是“肾功能衰竭”，但由于首字母与“试管🧪内受精”相同，医生在填写时未仔细查看下拉选项导致错误。检查人员现场指出问题，要求定点医疗机构完善数据校验机制，避免浪费监管资源。
医保基金监管数据分析显示，某医生存在一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方的情况。医保基金飞检组按线索进驻检查，查出涉嫌伪造病历等违法违规行为。医药代表收集数十人的社保卡，利用这些参保人身份到医院就诊。该医生明知冒名就医，仍长期配合开具相关处方。医药代表随后前往定点零售药店集中刷卡购买大量司美格鲁肽注射液。进一步调查发现，部分参保人从未有糖尿病史或用药记录。医院对此进行全面自查，对该医生采取了暂停延聘程序、待岗培训和扣罚个人绩效等措施。涉嫌违法问题已移交相关部门进一步查处。
医保基金监管数据分析还发现，某医院百余名男性♂️患者出现宫腔镜使用费项目结算记录，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警。医保基金飞检组按线索进驻检查。经核验，问题在于编码对应错误：医院在录入“输尿管镜”服务项目时，误将本地编码与“宫腔镜”混淆，导致地方代码关联错误。患者实际接受的是输尿管镜治疗，收费也符合标准，但由于代码错误，在数据层面出现了明显矛盾。医保基金飞检组确认医保基金未受损失，要求医院立即整改技术问题。当地医保部门针对信息化建设组织培训，并在全市范围内开展自查自纠，推动精准贯标。
这些案例揭示了部分定点医药机构在数据质量管理上存在短板。数据质量稍有偏差就会触发医保警讯，引发医保现场飞检，增加监管和管理成本。定点医药机构作为数据质量的第一责任人，应强化数据上传前的审核和日常动态校核，及时处理问题。各级医保部门需发挥技术优势，完善智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、提醒、处理的闭环管理体系。定点医药机构和医保部门应紧密协作，共同守护群众的“看病钱”和“救命钱”。
