江西省医保局近年来不断完善医保制度，优化管理服务，更好地保障慢特病患者的医疗权益。开通“医保钱包👛”后，职工医保个人账户可用于共济支付省内外8类亲属的就医购药及居民医保费。全省有2938家定点医疗机构和159个定点零售药店为慢特病患者提供服务，并全面实现了恶性『肿瘤』等10种慢特病跨省直接结算，缓解了困难、年老、重症等慢特病患者的先行垫付问题。
全省共济基金支付超过9000万人次，金额达70多亿元。江西省建立了门诊共济保障机制，实施城乡居民普通门诊统筹，慢特病参保居民在基层定点医疗机构或县中医院接受门诊治疗时，可享受约50%的统筹报销。2023年起，职工门诊共济保障机制进一步完善，将慢特病参保职工的普通门诊费用纳入统筹报销，报销比例约为60%，并向退休患者倾斜5个百分点。预计到2025年，职工医保个人账户可用于共济支付省内外8类亲属的就医购药及居民医保费。
门诊慢特病制度也得到了完善，出台了全省首个门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法，统一病种目录，建立了“35种基本病种+32种拓展病种”病种库，尽可能将更多常见多发甚至部分罕见的疾病纳入保障范围。政策实施后，2024年全省门诊慢特病就诊人次达3300万，同比增长28%；门诊慢特病医保支付116.2亿元，同比增长21.27%。
对因住院产生的费用，江西省持续发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能。突发疾病产生的费用达到起付线后，可纳入基本医保报销，2024年居民报销比例为71.29%，略高于全国平均水平；职工报销比例为84.4%，与全国平均水平持平，年度最高支付限额为10万元。大病产生的大额费用可按规定进入大病保险报销，年度最高支付限额不低于25万元。针对民政、农业农村等部门认定的困难患者因重特大疾病产生的高额费用，还可享受医疗救助报销，年度最高支付限额不低于2万元。此外，鼓励各地发展不限既往病史、保费人均百元、报销可达百万的普惠型商业健康保险“惠民保”，为慢特病患者医保报销后的个人负担部分予以报销，累计为投保患者减负超5亿元。
江西省严格实施2024版国家医保药品目录，目前目录中有3159个药品，基本满足慢特病患者日常用药需求。逐步将更多临床价值高、经济性评价优良的诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。优化国谈药“双通道”管理，动态更新调整目录，强化定点医疗机构、责任医师、零售药店“三定管理”。截至今年11月，谈判药品总费用40.08亿元，医保报销27.37亿元，惠及440.35万人，平均报销比例74.69%。
同时，江西省及时将符合条件的医药机构纳入医保定点管理，在保障用药安全的情况下，适时将一级及以下定点医疗机构、零售药店纳入门诊慢特病定点管理范围，推广医保电子处方应用。目前全省有2938家定点医疗机构和159个定点零售药店为慢特病患者提供服务。
通过支付方式改革，促使医疗机构从被动“保治疗”转向主动“保健康”，实现医保基金有效使用、医院规范诊疗行为和患者费用负担减轻。2024年共审核通过特例单议14.57万份，拨付医保基金近20亿元。
江西省构建全省统一的医保信息平台，持续推进医保公共服务标准化规范化信息化建设，实现医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算，为慢特病患者提供更加便捷高效的医保服务。打通省内就医无异地，慢特病患者可在全省任一定点医药机构享受医保直接结算，不降低医保报销待遇。简化资格认定流程，鼓励各地将门诊慢特病资格认定窗口前移至二级及以上定点医疗机构，压缩认定时限，创新服务载体和方式。推进经办服务下沉，搭建医保经办服务大厅一个主阵地，铺开政务服务站点、两定医药机构、金融机构网点三条延伸线，构建省市县乡村五级医保经办管理服务体系。
医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，江西省始终保持打击欺诈骗保的高压态势，积极搭建智能审核平台，推进医保反欺诈大数据应用监管，部署应用门诊慢特病异常大数据模型，建立健全省市县三级门诊慢特病监测预警机制，减少不合理费用的发生，确保医保真正惠及广大有需要的慢特病患者。
