英国医生手滑，下拉菜单选错药致女婴死亡 医疗系统漏洞凸显！英国一名医生在电子处方系统的下拉菜单中选错药物，给一名仅三周大的女婴使用了名称相似但疗效完全不同的错误药物，且剂量超出标准5倍，最终导致女婴死亡。
近日，英国法庭和审裁处公开了一件令人痛心的医疗悲剧。出生仅3周的女婴西德拉在伦敦切尔西及威斯敏斯特医院接受治疗时不幸离世。原因是医生在开处方时，在电子处方系统的“下拉菜单”中点选了错误的药物，将本应开具的氯化钠开成了磷酸二氢钠，且开具的剂量约为推荐剂量的5倍。这一错误在长达16小时后才被临床医生发现，最终导致西德拉因医源性低钙血症及心力衰竭身亡。
法医Fiona J Wilcox在相关报告中指出，西德拉的死亡属于“因疏忽导致的意外”。未能正确开具处方是基本医疗服务的失误，而跨越多个班次、多个临床学科都没有及时发现低血钙及处方错误，进一步加剧了后果。她还特别指出，“下拉式菜单”的设计容易导致药物选择错误，特别是当药物名称相似时，风险极高。
西德拉于2024年4月19日在该医院通过紧急剖腹产出生，孕周为27周零1天。因为早产，她被送入新生儿重症监护室，并一直在医院接受治疗。她在产前即被识别出有50%的概率患有长QT间期综合征。她还曾在出生后第二周患上败血症，并被诊断患有动脉导管未闭，但这些都不是导致她去世的原因。
2024年5月8日，医生为西德拉错误地开具了处方磷酸二氢钠，且处方剂量约为其对应体型和年龄的新生儿推荐剂量的5倍。开处方的医生解释道：“从下拉菜单中选择了错误的药物。”为让患儿的电解质水平保持正常，本应开具的药物是氯化钠，但两者因名称在选择框邻近而选错了。
当天下午3点左右，西德拉已按照处方使用了第四剂后，开处方的医生才在药房联系提醒后降低了用药剂量，但并没有停药，也没有将情况告知上级医生。2024年5月9日凌晨2点左右，血气分析显示患者存在低钙血症，但临床医生直到下午6点20分左右才发现，并于晚上7点半左右开始进行纠正治疗。但此时已回天乏术，西德拉的病情持续恶化，最终于2024年5月10日凌晨0点12分去世。
尸检结果显示，西德拉的死因确认为医源性低钙血症和LQTS，以及早产并发症、肺动脉狭窄伴右心室肥厚等。过量的磷酸盐会与钙相结合，降低血液中的钙含量，进而可能引发心动过缓。未能正确开具处方是基本医疗护理的失误，没有及时识别低钙血症，以及多个班次和不同临床科室误用处方加剧了这一问题。
西德拉具有常染色体显性长QT间期综合征家族史，其母亲和两个姐姐都患有同样的疾病。医院的新生儿团队联系了西德拉姐姐们接受治疗的伦敦大奥蒙德街儿童医院寻求建议。一名值班医师通过电话提供了建议，包括避免服用可能诱发心律失常的药物、确保电解质水平在正常范围内，以及进行心电图检查辅助诊断等。
在医生为西德拉误开磷酸二氢钠的当日上午11点30分，药房药师发现了处方错误，并多次尝试联系开具处方的医生，直至下午2点30分左右，才取得沟通。药师核查了西德拉的病历发现低钠血症，向医生建议应开具氯化钠而非磷酸二氢钠，同时告知存在用药过量的情况。然而，开具处方的医生仍未完全意识到事情的严重性，仅在下午3点左右简单地减少了磷酸盐的剂量，并催促进行电解质血液检查，但事实上这项检查并没有被执行。
第二天凌晨，西德拉低钙血症持续加重，出现心动过缓症状。夜班医护人员误认为心动过缓是由于镇痛药物给药途径改变所致，没有发现患者存在低钙血症，也没有察觉处方开具错误。第二天早上，西德拉的心动过缓症状进一步恶化，心电监护仪显示QT间期明显延长。值班团队随即开具静脉通路建立及电解质血检的医嘱，同时向皇家布朗普顿医院寻求专家诊疗建议。但即便如此，医务人员仍未发现西德拉的低钙血症及处方开具错误。直至下午6点20分，医疗团队才察觉这一错误，此时，距离西德拉用错药已经过了16小时。
在这期间，医护人员存在诸多疏失：开方医生没有查看患者的血气分析结果，未将用药差错及患者病情告知负责处理心动过缓的专科顾问医生，也未通过医疗不良事件上报系统完成差错上报；值班医生在查房环节未对处方及血检结果进行核查；护理人员执行磷酸盐给药操作时未发现异常，发现血气分析提示低钙血症后没有及时上报。这些行为导致低钙血症的治疗和心动过缓病因的识别一步步被延误。
据报告，西德拉死亡事件发生后，医院进行了一系列整改措施，包括针对磷酸盐开具、低钙血症的重要性以及处方错误上报等内容开展全员培训；若处方错误可能对患者造成中度伤害，药师也需负责上报；查房记录表中新增用药处方核查及血检结果复核项目等。但目前仍有一些问题没有解决，比如电子处方系统的下拉菜单更容易导致药物选择错误，尤其是在选择名称相似的药物时。电子处方系统被认为是减少处方错误最有效的手段之一，但其带来的新风险也不能忽略。
