智能“天眼”织密监管网，数据赋能精准锁定风险点
传统的监管手段难以应对日益复杂的欺诈骗保行为。市医保局创新引入科技力量，构建起覆盖基金运行全流程的智能监控防线。依托强大的医保智能监管子系统，运用实时监测、预警分析、深度数据挖掘等先进技术，对全市定点医药机构的“就医、住院、购药”行为实现了“事前警示、事中管控、事后审核”的全过程智能监管。仅2024年，通过智能审核系统就精准识别并线上拒付违规基金高达84.76万元，为基金安全构筑了坚实的第一道数字屏障。
数据的深度应用是另一把利剑。市医保局整理分析了全市财政参保人员近年来的医保结算数据，运用医保反欺诈大数据监管模型，精准定位疑点。今年对全市23家实施DRG付费的定点医疗机构开展专项检查，成功追回因“低编高套”“低标入院”等违规操作造成的基金损失55.51万元。大数据模型如同“数据铁笼”，让隐蔽的违规行为无处遁形。
铁腕整治零容忍，追根溯源筑牢安全堤坝
6月19日，一辆大巴车缓缓驶入金川区双湾镇中心卫生院，省级飞行检查组直达现场，深挖细查。
这仅是金昌铁腕整治的缩影。在“堵漏洞、促规范、守底线、保安全”的“百日行动”中，市医保部门联合第三方专业力量，向欺诈骗保行为发起凌厉攻势，成效显著：解除61家违规医药机构的医保服务协议，追回违规使用的医保基金473.85万元。对国家医保局飞行检查反馈的问题，整改率高达96%，追回资金119.65万元，解除17家定点零售药店协议。河西片区“5+1”省内异地就医医保基金协同监管机制持续发力，深化了跨区域在信息共享、联合执法、追缴费用等方面的合作，形成打击合力。
同一天下午，市医保局工作人员直扑金川区长春路德生堂药店，重点检查药品进销存、处方审核等协议执行情况。
金川区医保局基金监管股股长李秀燕在检查现场强调：“我们对欺诈骗保持‘零容忍’态度，发现问题必将依法严处，限期整改，坚决守好基金安全门。”
零售药店是监管的重点环节。市医保局以应用药品追溯码打击欺诈骗保专项行动为抓手，强化在药品结算、医保支付环节的扫码监督，推动追溯信息采集平台全覆盖。
群众化身“监督哨”，社会共治凝聚守护合力
守护医保基金安全，离不开广大人民群众的“火眼金睛”。市医保局深知这一点，将提升群众认知和监督热情放在重要位置。深入开展基金监管集中宣传月“五个一”活动，组织医保政策深入社区、农村18场次，发放宣传资料2.7万份，利用电梯视频、楼宇媒体广泛传播政策法规和警示案例，在市级主流媒体开设“医保政策天天讲”栏目，显著提升了公众对欺诈骗保行为的认知力和防范力。
拓宽监督渠道是关键。市医保局通过官方公众号多次发布专项整治线索征集公告，特别是针对“医保取现、高价收药”等社会影响恶劣的违法行为公开征集线索，公布了便捷的投诉举报电话和方式，引发社会各界广泛关注和大量转载。在全市定点医药机构醒目位置统一张贴专项整治公告及追溯码宣传资料1200余份，严格落实举报奖励制度，有效激发了社会公众参与监督的热情，努力营造“医保基金为人民，基金安全人人护”的良好社会氛围。
市医保局基金管理科科长张澍说：“我们以常态化监管‘固根基’、以专项整治‘补短板’、以长效机制‘促发展’，持续提升监管智能化、法治化、社会化水平，全力守护好人民群众的‘救命钱’，让医保基金真正用在刀刃上。”
从智能监控的“火眼金睛”，到铁腕整治的雷霆之力，再到全民参与的监督网络，金昌市正不断织密医保基金安全防护网，为百姓稳稳托住健康保障的底线。（记者 张诗雅 胡有春）
编辑：赵国慧
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